Todos los días y en especial en medio de crisis sanitarias, los profesionales de la salud enfrentan decisiones difíciles.
Para entender cuáles son los criterios que deben guiarlos, conversamos con el doctor Arturo Grau, profesor asistente de Oftalmología UC y miembro del Centro de Bioética UC y OcuLab UC.
Se trata de temas relevantes sobre todo cuando nos acercamos en Chile al peak de una pandemia, que ha sido calificada calificada por la OMS como la peor emergencia desde la Segunda Guerra Mundial.
—Respecto de la admisión a una UCI, ¿cómo se decide?
—La decisión de ingresar a un paciente a la UCI se realiza en base a criterios médicos (clínicos) de gravedad del paciente. Es decir, si un paciente requiere tratamientos y cuidados especiales, se debe ingresar para iniciar esas terapias avanzadas.
—¿Pero todos pueden y deben ingresar?
—En general deben ingresar a UCI aquellos pacientes que efectivamente se van a beneficiar de una terapia intensiva y de alta complejidad; esto significa que no entran los de menor gravedad y tampoco aquellos tan graves que tienen mínimas posibilidades de recuperarse.
Para apoyar la decisión existen indicadores o “scores” como SOFA, aunque tampoco debe ser el único determinante. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment, en español Evaluación o Puntaje de Falla Orgánica Secuencial) es una escala con puntaje que va midiendo diferentes aspectos del paciente.
—¿Los criterios de admisión, de tratamientos que se aplican y los que se usan para dar el alta son fijo o cambian según el momento y la disponibilidad de recursos?
—No son estáticos, deben ser flexibles. Se entiende la flexibilidad siempre en relación a los recursos disponibles en cada momento.
Por ejemplo, a mayor demanda y menor disponibilidad de camas críticas, serán más estrictos los criterios de ingreso y más precoz el alta a unidades de menor complejidad o de alta a la casa.
Uno de los factores a considerar en la obligatoriedad ética de implementar un tratamiento es, de hecho, la disponibilidad de éste.
—Si nos llegáramos a enfrentar a la situación de tener que priorizar la vida de un paciente versus el otro por falta de recursos, como esta pasando en Italia, ¿cuáles son los criterios éticos a considerar?
—Lo que nosotros queremos destacar es justamente esta prioridad. Por lo menos como intención y actitud. El equipo médico actúa como puede, con los recursos que tiene a disposición en la situación concreta.
Es importante, entonces, destacar el principio: las medidas ordinarias (las que en la situación concreta están disponibles) y proporcionadas al paciente siempre obligan éticamente al médico. Las extraordinarias, no.
Es un llamado a hacer todo lo ética y científicamente posible, con los recursos a disposición. Esta es la base del ethos médico.
—¿Alguien puede no ser admitido en una UCI?
—Todos deben ser admitidos si la indicación médica es ésa y si no existen condiciones en que lamentablemente los médicos se vean imposibilitados de recibir a un paciente. Por ejemplo, cuando no hay disponibilidad de camas ese paciente debe ser derivado a otro centro con la capacidad de atenderlo e ingresarlo a una Unidad de Cuidados Intensivos.
Otra razón para no ingresar a un paciente a una UCI, es que se encuentre con otro diagnostico de enfermedad terminal y esté realizando un tratamiento de cuidados paliativos o en ese momento el paciente y su familia deciden comenzar un tratamiento de esas características.
Esto no significa que se le esté negando la atención, sino que se estaría realizando la terapia más adecuada para él o ella.
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—Si no hay suficiente capacidad en un centro médico, ¿cómo decidir a quién no se admite? ¿Quién lo decide?
—Si las condiciones del paciente lo permiten se debe intentar buscar otro centro que tenga la posibilidad de recibirlo.
Pero si no hay capacidad en esa UCI y la persona no puede ser trasladada, se deben entregar las mejores atenciones hasta que sí haya posibilidad de ingresarlo a cuidados intensivos.
—¿Qué son los cuidados paliativos?
Se trata de prevenir y aliviar el sufrimiento del paciente con enfermedades graves e incurables. Y se ha probado exitoso para el bienestar y buen morir de los pacientes.
—¿La edad puede ser de por sí un elemento para descartar a alguien de algún tratamiento?
—La edad es un criterio más, es uno entre muchos factores; parte del análisis que hacen los profesionales para determinar la condición global de la persona.
La edad es solamente uno entre varios criterios, que contribuyen a establecer un pronóstico de recuperación y sobrevida. No es, ni puede ser un criterio per se.
Hay pacientes jóvenes que tienen enfermedades muy avanzadas y graves y hay otros de 70 u 80 años, sin enfermedades crónicas y son sanos. En el mundo han sobrevivido muchos pacientes adultos mayores que se han enfermado de COVID-19.
Se puede ilustrar contrastando 2 situaciones: un paciente de 40 años, gran fumador, con cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca y falla renal crónica en hemodiálisis podría tener menor posibilidad de recuperación que un adulto mayor de 72 años, previamente sano, nunca fumador y deportista. No se puede perder esta mirada de evaluación prudencial y global de la condición clínica del paciente, discriminando positiva o negativamente a una persona solamente por su edad.
Hablamos de la edad porque hay países que lo han tomado como criterio, y se manda no ingresar a nadie mayor de 70, por ejemplo. En Chile no debe pasar eso. El criterio siempre debe ser la mirada global del paciente.
—¿Quién decide la familia, el paciente o el equipo médico?
—Todas las decisiones médicas deben tener el consentimiento del paciente y se debe informar a la familia. Se debe considerar siempre el deseo de quien está siendo atendido, para dar su consentimiento él o ella debe poseer información suficiente, que la comprenda y estar libre de toda coerción para decidir de acuerdo con sus propios valores.
Siempre se debe considerar la opinión del paciente y de la familia, pero hay situaciones en que los médicos deben actuar en poco tiempo siempre informando al paciente sobre su situación clínica o a su familia.
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—¿Qué es el encarnizamiento terapéutico?
La obstinación o ensañamiento terapéutico, se refiere al inicio o continuación de tratamientos médicos fútiles o sea innecesarios, que no tiene efectos dada la condición del paciente. Esto se hace con la intención de prolongar artificialmente la vida de alguien, sin adecuadas terapias curativas.
—¿Cuándo es necesario suspender los cuidados terapéuticos?
—Para los médicos y los comités de éticas es importante analizar la adecuación del esfuerzo terapéutico.
Tratando de preservar la vida, se suspenden las medidas terapéuticas, cuando hay desproporcionalidad o futilidad (inutilidad) médica.
—Tener una discapacidad frente a otro paciente que no la tiene ha hecho que, en algunos países, alguien no tenga la misma prioridad para recibir un tratamiento. ¿Qué opina?
—Una discapacidad no debe ser considerado como factor para cambiar la forma de actuar frente a un paciente y se debe respetar su dignidad. A un paciente con discapacidad no se le debe considerar con menos prioridad para tratamientos avanzados o escasos.
Ciertas discapacidades pueden crear la necesidad de realizar algunos cambios en por ejemplo el consentimiento informado. Si estamos tratando a un paciente con una discapacidad que impide que pueda comunicarse, el consentimiento deberá ser realizado por el familiar o representante de ese paciente.
—¿Los criterios son variables en un escenario móvil como una pandemia?
Los criterios no debiesen variar, lo que puede cambiar es el contexto y comportamiento de la infección en cada país, región o ciudad, por lo que hay que adecuar y contextualizar las orientaciones a la situación clínica de cada paciente y de cada hospital.
Las orientaciones que redactó el centro de Bioética UC buscan respetar el principio de la centralidad de la persona en la relación y atención clínica. Este principio, fundamento del ethos de la medicina, obliga a tratar con dignidad a cada paciente, ofrecer un cuidado de calidad, proporcionado a la condición de cada uno y reconociendo las limitaciones que podría imponer la escasez de recursos.
También implica cuidar al equipo de salud particularmente expuesto en esta situación, desarrollando una conciencia de responsabilidades compartidas.
—¿Cree que en esta crisis van a enfrentar el dilema de tener que decidir a quién dejar morir?
—Es muy probable que los médicos se enfrenten a momentos muy complejos en la atención de pacientes si la cantidad de enfermos con necesidad, por ejemplo, de ventilación mecánica comienzan a aumentar. Les ocurre diariamente y en particular los que trabajan en UCI estar frente a dilemas éticos.
En el caso particular de la pandemia COVID-19, el Centro de Bioética UC, ha entregado un documento de orientaciones éticas como ayuda a los equipos médicos que son los que tomarán las decisiones con sus pacientes en momentos críticos de atención si se ven enfrentados a que las necesidades superen los recursos disponibles.
—¿Qué es el buen morir o la muerte digna?
—Se debe considerar el procurar una muerte digna para los pacientes que fallezcan por infección COVID-19 y por cualquier otra causa.
Se entiende por muerte digna aquella muerte que ocurre debido al avance natural de la enfermedad y en la que se intenta proporcionar el máximo de confort, aseo personal, alivio del dolor y de otros síntomas asociados a la agonía.
No puede ser considerada digna una muerte en la que terceros decidan adelantar el proceso natural aduciendo razones económicas, de efectividad o incluso supuestamente humanitarias para aliviar el dolor o el sufrimiento.
Si se definió previamente no ingresar a un paciente a la UCI o, estando en esta unidad, no avanzar en la intubación y conexión a ventilación mecánica, la “sedación paliativa” en estos pacientes puede considerarse como expresión de buena práctica clínica. Y si se prevé un periodo agónico largo, se debe evaluar mover el paciente fuera de la UCI.
Hay que considerar que, para seguridad del equipo médico, de los familiares o cercanos del paciente y de la población general, podría ser necesario prohibir las visitas y el acompañamiento en los momentos finales de la vida del paciente.
Velar por la muerte digna significará también buscar medidas alternativas para que el paciente y sus seres queridos puedan gozar de alguna forma de acompañamiento psicológico y espiritual.
—¿Cuáles son las medidas éticas que se deben tomar respecto del personal, su protección, calidad de descanso, etc.?
—La organización deberá́ siempre proporcionar los elementos de protección personal para que el trabajo del equipo tratante no ponga en riesgo innecesario su salud ni la de sus familiares.
Cuando las condiciones lo permitan, se debe dedicar tiempo y recursos a la evaluación y monitoreo del estado emocional y el manejo del estrés de los profesionales sanitarios.
Hay que velar porque cada miembro del equipo se sienta siempre apoyado por los demás y que todos se asuman responsables de las decisiones que se hayan tomado, cada uno según el rol que desempeña.
Hay que favorecer la realización de ritos convenidos por el equipo (como una pausa de silencio) y de disponer espacios de contención y conversación posteriores al fallecimiento de un paciente, aunque la contingencia eventualmente las restrinja a un formato más abreviado y menos concurrido.
—¿Y respecto de la familia del paciente?
—La información entregada al paciente y a la familia es una parte muy importante de la relación médico-paciente. Debe ser siempre comprensible, verdadera y completa y referirse a todos los aspectos de la atención: diagnóstico, tratamiento, pronóstico y los posibles cambios que se realicen durante la hospitalización.
Es parte de la humanización de la atención médica intentar, a pesar de las restricciones de contacto que existen en el escenario particular de COVID-19, formas correctas de comunicación del personal de salud con los pacientes y sus familias.
También es clave, debido al aislamiento, la comunicación de los pacientes con sus seres queridos, por ejemplo, mediante dispositivos como tablet o celulares.
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